1.
Ustanova
Vpišite
uradni naziv ustanove, ki prijavlja zastrupitev.
Primeri:
SB Trbovlje, ZD Semič, Inštitut za sodno medicino
2.
Oddelek/ambulanta
Vpišite
naziv ambulante, oddelka, centra, klinike… znotraj ustanove pod točko 1.
Primeri:
Internistična prva pomoč, interni oddelek, ambulanta splošne medicine
2.1.
Ambulantni pregled
Označite
s križcem, če je bil bolnik obravnavan samo v ambulanti ustanove pod točko 1.
2.1.1.
Datum pregleda
Vpišite datum pregleda, če je bil bolnik pregledan samo v ambulanti in ste v točki 2.1.
s križcem označili ambulantni pregled.
2.1.2.
Ura pregleda
Vpišite uro pregleda, če je bil bolnik pregledan samo v ambulati in ste v točki 2.1.
s
križcem označili ambulantni pregled.
2.2.
Hospitalitzacija
Označite
s križcem, če je bil bolnik hospitaliziran v ustanovi pod točko 1.
2.2.1.
Datum sprejema
Vpišite
datum sprejema v ustanovo pod točko 1.
2.2.2.
Ura sprejema
Vpišite
uro sprejema.
2.2.3.
Datum odpusta
Vpišite
datum odpusta iz ustanove pod točko 1.
3.
Ime in priimek
Vpišite
ime in priimek bolnika.
4.
Datum rojstva
Vpišite
datum in leto rojstva.
5.
Zakonski stan
Vpišite
zakonski stan. Uporabite besedo, s katero je bolnik označil svoj zakonski stan.
Primeri:
samski, poročen, izvenzakonska skupnost
6.
Izobrazba
Vpišite
izobrazbo bolnika. Uporabite besedo, s katero je bolnik označil svojo
izobrazbo.
Primeri:
osnovna šola, 3 letna poklicna šola, srednja šola, visokošolska izobrazba.
7.
Delo, ki ga opravlja
Vpišite trenutno delo, ki ga bolnik opravlja. Uporabite besedo, s katero je bolnik označil
svoj poklic.
8.
Spol
S
križcem označite ustezni spol.
9.
Nosečnost
S
križcem označite, če je bolnica noseča.
10.
Dojenje
S
križcem označite, če bolnica doji.
11.
Telesna teža
Vpišite
telesno težo v kilogramih.
12.
Kadilec
S
križcem označite, če bolnik uživa
tobak (cigarete, cigare, ..).
V
primeru, da uživa tobak, vpišite še količino (npr. število cigaret na dan).
13.
Uživalec alkohola
S
križcem označite, če bolnik uživa alkohol (vino, pivo…)
V primeru, da uživa alkohol, vpišite še količino zaužitega alkohola na dan
(
npr. koliko litrov vina na dan).
14.
Uživalec drog
S
križcem označite, če bolnik uživa droge.
V
primeru, da uživa droge, vpišite katere droge uživa.
15.
Izpostavljenost
S
križcem označite, ali je bila zastrupitev enkratna ali večktratna/kronična.
15.1.1.
Datum zastrupitve
V
primeru enkratne izpostavitve vpišite datum zastrupitve.
15.1.2.
Ura zastrupitve
V
primeru enkratne izpostavitve vpišite uro zastrupitve.
15.2.
Od-do
V
primeru kronične/večkratne izpostavitve vpišite datum prve in datum zadnje
izpostave.
16.
Mesto zastrupitve
Vpišite
mesto zastrupitve. Uporabite besedo, s katero je mesto zastrupitve opisal
bolnik.
Primeri: kuhinja, gostilna, diskoteka, tovarna, kopalnica.
V primeru nejasnosti lahko vpišite
tudi več besed.
17.
Okoliščine
S križcem označite ali je bila zastrupitev namerna ali nenamerna in
nato natančneje opredelite dejanje.
V primeru, da nobena od možnosti ni primerna, lahko vpišete
novo pod rubriko drugo.
18.
Pot vnosa v telo
S križcem označite ustrezno pot vnosa kemikalije v telo.
V primeru, da nobena od
možnosti ne odgovarja, lahko vpišete novo pod rubriko drugo.
19.
Povzročitelj zastrupitve
Vpišite pet najpomembnejših povzročiteljev zastrupitve,
in sicer glede na klinično
sliko, posledice itd.
19.1.Generično/kemično
ime
Vpišite strokovno ime/naziv povzročitelja zastrupitve:
za zdravila vpišite generično ime,
za kemikalije kemično ime,
za rastline latinsko ime (ali vsaj
slovensko).
Primeri:
diazepam, etanol, paration, difenbahija.
19.2.Tovarniško
ime
Vpišite
zaščiteno tovarniško ime povzročitelja zastrupitve.
Primeri:
Apaurin, Folidol olje, Pril.
19.3.Proizvajalec
Vpišite
naziv proizvajalca povzročitelja zastrupitve.
Primer:
Krka, Pinus Rače, Henkel.
19.4.Količina
Vpišite količino povzročitelja, ki ji je bil bolnik izpostavljen.
Vpišite npr. število
zaužitih tablet, volumen popitega pesticida, število rastlinskih plodov itd.
20.
Ostale pomembne diagnoze
Vpišite diagnoze bolezni, ki jih ima bolnik in pomembno vplivajo na bolnikovo zdravje oz.
so pomembne za potek zastrupitve. Lahko dodate tudi MKB šifro.
Primeri:
ishemična bolezen srca, astma, epilepsija.
Vpišite
tudi zaplete zastrupitve oz. zaplete zdravljenja.
Primer:
aspiracijska pljučnica.
21.
Klinična slika zastrupitve:
Vpišite
najpomembejše simptome in znake zastrupitve.
S križcem označite simptomi/znaki, če so bili prisotni.
V prazno polje vpišite ostale pomembne simptome, znake, laboratorijske preiskave,
ki se vam zdijo pomembne za razumevanje poteka zastrupitve.
Primer: zadah, slabost, bruhanje, driska, melena, hipersalivacija, bronhialna hipersekrecija,
abstinenčna kriza, kožne spremembe.
22.
Vzročna povezanost simptomov in povzročitelja
S križcem označite ali je bila klinična slika zagotovo (potrjeno), samo verjetno oz.
samo možna posledica zastrupitve.
23.
Ocena teže zastrupitve
S križcem označite ustrezno težo zastrupitve.
V pomoč vam je opis vsake
stopnje zastrupitve.
24.
Obravnava
S
križcem označite, kako je bil bolnik obravnavan.
25.
Dekontaminacija
S
križcem označite, če je bila narejena dekontaminacija in kakšna.
26.
Antidoti
Vpišite
ime in količino uporabljenih antidotov.
27.
Konzultacija toksikologa
S
križcem označite, če ste se posvetovali s toksikologom iz Centra za
zastrupitve.
28.
Množična zastrupitev
S križcem označite, če je šlo za množično zastrupitev.
V primeru, da je šlo za množično zastrupitev, vpišite število zastrupljencev.
Množična
zastrupitev pomeni že dva ali več zastrupljencev.
29.
Izid zastrupitve
S križcem označite zdravstveno stanje, v katerem zastrupljenec zapušča
ustanovo pod točko 1. V primeru, da ima bolnik posledice, jih opišite.
30.
Napotitev po pregledu/odpustu
Vpišite
mesto napotitve zastrupljenca po zaključeni obravnavi v ustanovi pod točko 1.
Primeri:
domov, na interni oddelek SB Murska Sobota, v psihiatričn bolnico Begunje.
31.
Podpis
Ime
in priimek zdravnika, ki je izpolnil obrazec oz. odgovarja za vpisane podatke.
Strokovni
kolegij Centra za zastrupitve